カウンセリング・施術予約

予約フォーム

予約・メッセージは、カレンダーを参照(は休診日)の上、下記のフォームへお願いいたします。
ご予約の方は以下の項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。

ご来院可能な日時をメールまたはお電話にてご提示させて頂きます。

※当院からの日時の提示にご同意頂いた時点でご予約が確定します。
※確定した予約のキャンセルをされる場合には、お手数ですがメールかお電話にてお願いします。

※ご利用にあたっては、当院規定の個人情報保護方針にご同意のうえ、ご送信いただきますようお願いいたします。
氏名(カタカナ)【必須】  例 タジマ ハナコ
年齢【必須】
性別【必須】
メールアドレス【必須】  ※ 半角英数
※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアの受信許可リストに「 tjclinic.jp 」を追加してください。
希望施術内容【必須】  例 ワキガ治療
同時施術について【必須】
診察ご希望日【必須】

ご希望日は、明後日(2日後)以降の日付よりご希望の日をご指定ください。
診療時間 10:30-18:30(10:30-18:00)* 当分の間17:00で終了となります。
※当日のご予約につきましてはお電話 045-476-5525 にてお願い致します。

第1希望  必須   月    日    時間 

第2希望  任意   月    日    時間 

ご連絡可能な電話番号 【必須】 ※ 半角英数  例:090-3333-4444
※ご予約確定の為、必ずお電話かメールにて、ご確認のご連絡をさせて頂いております
その他、ご要望やご質問などがありましたらご記入ください。

※普段飲まれているお薬や、既往症がある方はご記入ください。


 

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